Cicatrices

La cicatrización es un proceso dinámico, continuo y complejo en el que interactúan diferentes células, la matriz extracelular y mediadores químicos, como citocinas, además de la participación de factores locales y sistémicos que influyen en el desenlace final de las cicatrices.Los objetivos finales de la cicatrización son recuperar la integridad, la función de barrera y la fuerza de tensión de la piel. El espectro de la cicatrización puede ser normal o puede ir desde cambios mínimos con la formación de cicatrices atróficas, hasta cambios excesivos que dan origen a cicatrices hipertróficas y queloides.

¿Cómo se clasifican las cicatrices?

Según la profundidad alcanzada en los tejidos se clasifican en:

a. Superficial: sólo está afectada la epidermis (erosión) y se resuelve sin dejar cicatriz. La restitución es ad integrum. Ej.: erosión por fricción, excoriación.
b. De espesor parcial: afecta la epidermis y la dermis superficial respetando los anexos cutáneos. Al involucrar la membrana basal, deja cicatriz. Ej.: zona dadora, quemaduras AB.
c. De espesor completo: involucra la epidermis, dermis profunda y/o hipodermis. No existen anexos cutáneos remanentes y a veces compromete tejidos más profundos como músculo, tendón, cápsula articular y hueso. Repara siempre con cicatriz. Ej.: herida quirúrgica, úlceras arteriales.

Cuando una herida de espesor parcial o completo es de curso agudo, constituye una ulceración; si se extiende por más de tres semanas se denomina úlcera.

¿Cómo es el proceso de cicatrización y cuáles son sus fases?

La reparación de una herida es una integración de procesos interactivos y dinámicos, cuya secuencia se superpone en el tiempo. Al proceso de cicatrización se lo divide en tres fases: “Inflamatoria”, “Proliferativa” y de “Remodelación tisular”.

I. Fase inflamatoria
Producida la lesión aguda del tejido, hay rotura de vasos sanguíneos con la consiguiente extravasación de plasma, células sanguíneas y otros factores hacia el intersticio. El proceso se inicia con la activación de los elementos formes de la sangre y llega a la formación del coágulo o tapón hemostático, para lo cual intervienen la cascada de coagulación y el fenómeno de agregación plaquetaria.

Plaquetas y coagulación (1ª y 2ª horas)
Lo primero que sucede es la adhesión de las plaquetas al tejido intersticial, donde son activadas. Como resultado de esta activación se produce la degranulación, que es la liberación de numerosos mediadores que intervienen en la agregación plaquetaria, atraen más plaquetas a la zona lesionada. Todo esto da lugar a la formación del tapón hemostático.
En forma simultánea las células endoteliales producen prostaciclina, que inhibe la agregación, limitando así este proceso.
Las plaquetas son importantes también en la síntesis de factores de crecimiento que estimulan la reepitelización, necesarios para la curación de las heridas.
La formación de un coágulo se produce por la cascada de coagulación que inician los elementos de la sangre.
El coágulo de fibrina no sólo produce hemostasia sino que, junto con la fibronectina proporciona una matriz provisional para la migración de monocitos, fibroblastos y queratinocitos.

Leucocitos (1º y 2º días)
La fase inflamatoria se caracteriza por la llegada de los neutrófilos (células inflamatorias) al sitio de la herida. Así se inicia la función de fagocitosis de bacterias y proteínas de la matriz por medio de la liberación de enzimas (hidrolasas, proteasas y lisozimas).
Dos o tres días después de la lesión, se produce el acúmulo de monocitos que reemplazan a los neutrófilos. Los monocitos de los vasos, al llegar al tejido se transforman en macrófagos y se unen a proteínas de la matriz extracelular, promoviendo la fagocitosis. Así se produce la decontaminación del foco y el desbridamiento autolítico facilitado por la liberación de enzimas como las colagenasas.
Estos procesos permiten la inducción de la angiogénesis (formación de nuevos vasos sanguíneos) y la formación de tejido de granulación. Los macrófagos cuando están unidos a la matriz extracelular sufren un cambio y de células inflamatorias se transforman en células reparadoras que liberan citoquinas o factores de crecimiento (TGF α y β, PDGF, FGF y IGF-1) con un importante papel en la neoformación tisular.

II. Fase proliferativa
Consta de los siguientes procesos: “Fibroplasia”, “Angiogénesis”, “Reepitelización”, y “Contracción de la herida”.

Fibroplasia (2º-3º días)
Los fibroblastos constituyen las células más importantes en la producción de matriz dérmica.
Llegan al sitio de la herida desde músculo y tendón, entre las 48 y 72 horas posteriores a la injuria. A medida que migran, los fibroblastos van depositando una nueva matriz provisional de fibronectina y ácido hialurónico. Desde el tercero al quinto día son estimulados por citoquinas y factores de crecimiento para comenzar a sintetizar la matriz de colágeno (tipos I, III y VI) y una vez que se depositó una suficiente cantidad, cesa la producción.

Angiogénesis (5º día)
La angiogénesis o formación de tejido de granulación se inicia simultáneamente con la fibroplasia. Los vasos adyacentes a la herida emiten yemas capilares, en cuyo extremo se encuentran las células endoteliales, que al segundo día de iniciado el proceso de cicatrización sufrirán un cambio que les permite proyectar pseudópodos a través de las membranas basales fragmentadas y migrar al espacio perivascular.
Al mismo tiempo la disminución de la tensión de O2, estimula a los macrófagos para que produzcan y secreten factores que estimulen la formación de nuevos vasos.
A medida que las células endoteliales migran hacia el intersticio forman brotes capilares que se dividen en sus extremos y luego se unen formando asas que darán origen a los plexos capilares.
Por último se produce el reclutamiento de las células periendoteliales (pericitos y células de músculo liso) que van a estabilizar los vasos recién formados.

Reepitelización (7º a 9º días)
Los queratinocitos migran desde los bordes de la herida o desde los anexos remanentes con el fin de restablecer la barrera cutánea. Este proceso lleva a la pérdida de unión entre las células epidérmicas entre sí, a la membrana basal y a la dermis subyacente.
Luego la migración será sobre la matriz definitiva rica en colágeno.
La proliferación ocurrirá en forma superpuesta a la migración, mientras las células epiteliales continúan su viaje a través de la herida, las células proximales a éstas proliferan activamente. Para que el queratinocito sepa cuando finalizar su proceso de migración y proliferación existen varias señales.

Contracción de la herida
Los fibroblastos sufren una serie de cambios fenotípicos. Primero adoptan un fenotipo migratorio, luego un fenotipo profibrótico (mientras producen colágeno I, III y VI) y posteriormente, alrededor del noveno día del proceso de cicatrización, adoptan el fenotipo de miofibroblasto: establece uniones célula-célula (adherentes) y uniones con la matriz extracelular.
El colágeno neoformado se une a través de enlaces cruzados con haces del borde de la herida y con haces de la dermis adyacente. Estas uniones crean una red a través de la herida.
En el último día de la cicatrización los fibroblastos inician su proceso de apoptosis (muerte celular programada).

III. Remodelación Tisular
Es la última etapa, comienza al mismo tiempo que la fibroplasia, y continúa por meses. La célula principal es el fibroblasto que produce fibronectina, ácido hialurónico, proteoglicanos y colágeno durante la fase de reparación y que sirven como base para la migración celular y soporte del tejido.
Al cabo de 1 año o más, el colágeno tipo III que se depositó durante la reparación es reemplazado por el de tipo I, más estable y similar al que tenía la dermis originalmente.
Al final del proceso la cicatriz adquiere una resistencia máxima del 70% comparada con el tejido sano, esto se debe a que los colágenos fibrilares forman haces fibrosos que aumentan mucho la fuerza tensora del nuevo tejido. La actividad celular disminuye y el tejido conjuntivo cicatrizal se torna rico en colágeno, pobre en células y vasos, sin folículos pilosos y sin glándulas sudoríparas ni sebáceas. La dermis recupera la composición previa a la lesión y la reparación de la herida se considera finalizada.

Referencias:

1- Villalba L, Bilevich E. Consenso sobre cicatrización de heridas. SAD. 2008.
2- Arenas J. Las heridas y su cicatrización. OFFARM. 22:5 MAYO 2003.
3- Taboada Suárez A. Cicatrización Normal y Patológica de las Heridas. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela