El término melasma deriva del griego “melas”, que significa negro. Es un trastorno de la pigmentación adquirido y frecuente.
Sin embargo, se desconoce en gran medida su patogenia y el tratamiento continúa siendo un reto.
Si bien, el melasma representa un fuerte impacto psicosocial en el individuo, no lo afecta físicamente y se lo considera un problema cosmético.
¿Cómo se manifiesta y cuáles son sus causas?
Se caracteriza por una hiperpigmentación asintomática, simétrica y bilateral que se manifiesta por máculas (manchas) irregulares, en los distintos matices de marrón, en las zonas fotoexpuestas de cara, cuello y brazos. No existe asociación por sexo, edad ni raza para el desarrollo del melasma, pero se ha observado su mayor frecuencia en mujeres orientales e hispanas que viven en zonas tropicales.
Si bien la etiopatogenia del melasma es desconocida, existen diversos factores implicados como la predisposición genética, exposición a radiación ultravioleta, embarazo, ingesta de anticonceptivos orales, tratamientos de reemplazo hormonal, uso de cosméticos y medicación fototóxica.
¿Qué podemos ver en la histología del melasma?
El estudio histológico del melasma reveló que la piel comprometida se caracteriza por un incremento en el depósito de melanina en la epidermis. La melanina es producida dentro de los melanosomas presentes en el melanocito, célula que reside en la porción basal de la epidermis. Los melanocitos en la piel afectada son más grandes, presentan dendritas (prolongaciones) prominentes y contienen un mayor número de melanosomas respecto a los melanocitos de la piel no afectada.
Los estudios histológicos también revelaron que no existe un verdadero tipo de melasma dérmico pero mostraron que existe un incremento de melanófagos, cuya distribución topográfica es muy heterogénea entre las distintas áreas de una misma lesión de melasma. Por lo cual, estos hallazgos sugieren, que las clasificaciones histológicas previas del melasma (epidérmico, dérmico y mixto) de acuerdo a la profundidad del pigmento, evaluado utilizando una única biopsia de piel, puede ser riesgosa.
La histología e inmunohistoquímica también demostró que el melasma presenta una alteración en la ultraestructura de la dermis además de los cambios pigmentarios. La dermis en la piel con melasma es diferente a la piel normal perilesional, y muestra características de daño solar prominente.
Cuando la pigmentación es epidérmica, clínicamente se observa como una mácula marrón a negro-amarronada. Por el contrario, cuando la pigmentación es dérmica, clínicamente se observa de color gris o azulado.
¿Cuáles son los distintos patrones de presentación?
- Centrofacial: mejillas, frente, labio superior, nariz, mentón.
- Malar
- Mandibular a lo largo de la rama mandibular solamente.
¿Cuál es la asociación del melasma con las hormonas sexuales?
En el embarazo la prevalencia del melasma asciende al 50-70%. Un 54,7% de las embarazadas tienen historia familiar de melasma, presentándose éste a partir del tercer trimestre, con regresión del mismo en el postparto y reaparición en embarazos posteriores. Las mujeres que toman anticonceptivos orales desarrollan melasma en un 10-25%. La terapia de reemplazo hormonal en pacientes postmenopáusicas o en los varones con carcinoma prostático, se ha visto asociada a melasma facial y de antebrazos.
Estudios in vitro mostraron que los melanocitos de humanos expresan receptores estrogénicos. El estradiol incrementa los niveles de enzima melanogénica en los melanocitos. También se demostró que existe un incremento en la expresión de estos receptores estrogénicos en la piel afectada por melasma.
¿Qué cosas debemos tener en cuenta?
Se sugiere que la exposición solar y/o el estímulo hormonal pueden gatillar melanocitos en pacientes que presentan melanocitos con sensibilidad intrínseca a esos estímulos. Adicionalmente, la exposición solar prolongada puede estimular distintas células para que produzcan factores melanogénicos. Esta combinación puede resultar en la hiperpigmentación epidérmica del melasma. Algunos pacientes con un estímulo fuerte o repetido pueden tener una proliferación melanocítica, melanocitos hiperactivos y/o melanófagos.
El melasma continúa siendo un desafío terapéutico. Como en estos casos cuando hay muchas opciones de tratamiento, ninguna es totalmente efectiva. Es importante explicar al paciente que el éxito del tratamiento se correlaciona con los cuidados en evitar la exposición a todos los factores desencadenantes ya que lamentablemente es una patología altamente recurrente.
Referencias:
Gómez, A.E.; Ferraro, G.M.: Melasma. Revisión clínico-terapéutica. ArchArgent Dermatol 2008; 58: 185-191.
Young Kang, H.; Ortonne, J.P.: Melasma update. Actas Dermosifiliogr2009; 100 (Suppl 2): 110-113.