La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una hormona que regula el azúcar en la sangre.
El efecto de la diabetes no controlada, es la hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre), que con el tiempo daña gravemente muchos órganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguíneos. La glucosa tiene predilección por las proteínas, a las cuales se une por un proceso llamado glicosilación.
Se ha estimado que más del 30% de los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus presentan manifestaciones cutáneas al inicio de la enfermedad y hasta un 100% durante el curso de la misma.
¿Cómo se clasifican las manifestaciones cutáneas asociadas?
- Dermatosis en las que la diabetes actúa como un factor determinante.
- Manifestaciones vasculares de la diabetes mellitus; macro y microangiopatía.
- Manifestaciones cutáneas de la neuropatía diabética.
- Infecciones cutáneas.
1- Dermatosis en las que la diabetes actúa como un factor determinante
Necrobiosis lipoídica
La necrobiosis lipoídica (NL) es el marcador cutáneo de diabetes mellitus más conocido, sin embargo, no es el más frecuente, ya que sólo 0.3% de los pacientes con diabetes lo desarrollan. Es más frecuente en mujeres, y entre los 20 y 25 años. La NL puede preceder a la aparición de diabetes mellitus en el 15% de los casos en un promedio de 2 años.
Las lesiones son asintomáticas y se localizan característicamente en regiones pretibiales y caras laterales de piernas de forma individual o múltiple.
Se inician como una pequeña placa o nódulo de coloración eritematosa o marrón, de aspecto atrófico, aumentando progresivamente de tamaño de manera centrífuga presentando un borde rojo violáceo bien delimitado. Pueden remitir espontáneamente.
Dermopatía diabética (manchas pretibiales)
Es la manifestación cutánea más frecuente en pacientes diabéticos, sin embargo, no es un marcador específico, ya que el 20% de los pacientes con esta alteración no son diabéticos. Afecta al 60% de la población diabética. Predomina en varones y en los adultos.
Son lesiones color café-marrón, ovales o circulares, atróficas, de límites netos, aisladas o agrupadas. En la mayoría de los casos se localizan en las piernas (zona pretibial), sin embargo, pueden encontrarse en otras partes del cuerpo. Las lesiones son asintomáticas, bilaterales y
asimétricas.
Las manchas pretibiales pueden ser un marcador cutáneo de afección microvascular en otros tejidos, por lo que los pacientes diabéticos con esta alteración cutánea pueden presentar además nefropatía, retinopatía y neuropatía.
Síndrome de engrosamiento cutáneo
Existen tres formas de engrosamiento cutáneo en los pacientes diabéticos:
1) la piel cérea con movilidad articular limitada,
2) el empedrado digital, y
3) la escleredema diabeticorum.
1) Piel cérea con movilidad articular limitada: Se caracteriza por presentar engrosamiento cutáneo en el dorso de las manos y dedos, y disminución en la movilidad articular. La rigidez suele comenzar en las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas del quinto dedo y progresa lateralmente afectando los otros dedos de la mano. Los pacientes con esta alteración tienen mayor riesgo de presentar complicaciones microvasculares y neuropatía (80%). Las articulaciones no son afectadas directamente, encontrándose únicamente alteración en el colágeno periarticular.
2) Empedrado digital: Consiste en la aparición de múltiples pápulas diminutas, localizadas en la superficie de extensión y cara lateral de los dedos de las manos, sobre las articulaciones interfalángicas y la zona periungueal. Se presenta en el 60% de estos pacientes y puede aparecer
en no diabéticos (20%).
3) Escleredema diabeticorum: Se caracteriza por un engrosamiento e induración de la piel del cuello y la parte superior de la espalda que puede extenderse a otras regiones del cuerpo, sobre todo al tronco y extremidades. Es más frecuente en hombres.
Existen dos formas de escleredema: la clásica, (precedida generalmente de un proceso infeccioso y con tendencia a resolverse de forma espontánea en 18 meses aproximadamente), y la observada en diabéticos, que clínicamente es idéntica a la clásica, pero generalmente no es precedida de un proceso infeccioso y no tiende a resolución espontánea.
Ampolla diabética
Son ampollas de aparición espontánea en las extremidades, principalmente en el dorso y caras laterales de manos y pies, se presenta en el 1% de la población diabética. Pueden medir escasos milímetros o varios centímetros y son tensas, de contenido claro y estéril, no dolorosas, sin eritema y se resuelven espontáneamente en 2 a 5 semanas sin dejar cicatriz o atrofia. No son el resultado de traumatismos o infecciones y sólo se presentan en pacientes diabéticos. Su frecuencia incrementa con los años y afecta por igual a ambos sexos.
Granuloma anular
El granuloma anular generalizado en pacientes diabéticos se presenta alrededor de los 50 años de edad y predomina en mujeres. Su causa se desconoce. Se caracteriza por presentar pápulas eritematosas o color piel que adoptan formas en anillo o en arco, aisladas o confluentes, algunas asintomáticas o levemente pruriginosas, que afectan siempre el tronco y las extremidades superiores y/o inferiores.
Acantosis nigricans
Es una manifestación cutánea fácilmente reconocible que se caracteriza por la presencia de placas hiperpigmentadas aterciopeladas en los pliegues corporales, generalmente simétricas que se presentan más frecuentemente en la parte posterior y lateral del cuello, axilas, nudillos, rodillas, región inguinal, y pliegues sub-mamarios.
Acompaña diversos trastornos, entre ellos la diabetes mellitus y la obesidad.
Xantosis (piel amarilla)
La piel en los diabéticos frecuentemente tiene un tono amarillo, éste es más evidente en palmas, plantas, pliegues nasolabiales y axilas. Se piensa que la tonalidad amarilla que presentan estos pacientes se debe a la acumulación en el colágeno de productos amarillo fluorescentes (2-(2-
furoyl)-4(5)-(2-furanyl)-1H-imidazol) formados en el proceso de glucosilación no enzimática. La tonalidad amarilla de las uñas también se debe al depósito de estos productos.
Xantomas eruptivos
Los xantomas eruptivos son lesiones de aspecto papular, rosadoamarillentas o amarillo-anaranjadas, entre 1- 4 mm, firmes, múltiples y cada una con un halo eritematoso.
Los xantomas eruptivos asociados con diabetes mellitus (0.1%) se acompañan de aumento de lípidos e hiperglucemia. La alteración de base es la diabetes mellitus descontrolada.
Aparecen de forma súbita en las superficies extensoras y en ocasiones son pruriginosas. Se localizan predominantemente en rodillas, codos, regiones glúteas y tronco. Tienden a involucionar cuando se logra un control en el metabolismo de lípidos y carbohidratos.
2- Manifestaciones vasculares de la diabetes mellitus; macro y microangiopatía
Los pacientes diabéticos tienen una mayor incidencia de enfermedad de grandes y pequeños vasos. Esto, en las extremidades inferiores se manifiesta como atrofia de piel, pérdida de vello, pies fríos, palidez, engrosamiento de las uñas, ulceraciones y piel brillante.
3- Manifestaciones cutáneas de la neuropatía diabética
Las manifestaciones cutáneas de la neuropatía autonómica incluyen intolerancia al calor, acompañada de hiperhidrosis (aumento de la sudoración) de la mitad superior del cuerpo y una anhidrosis (ausencia de sudoración) de los miembros inferiores. Se produce sensación de calor, ardor o picazón.
Hay también alteración sensitiva, que se manifiesta con disminución de la sensibilidad para el dolor y temperatura, así como ardor en las piernas sobre todo por la noche.
La combinación de la neuropatía y la microangiopatía juega un papel muy importante en el desarrollo del pie diabético (infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos en las extremidades inferiores). Este se localiza, por lo general, en los puntos de mayor presión del pie, como el talón. La prevención del pie diabético se realiza impidiendo traumatismos, quemaduras y uso de calzado inadecuado.
4- Infecciones cutáneas
La incidencia de infecciones cutáneas es mayor en diabéticos no controlados y con complicaciones; algunas también son graves, recidivantes y en muchas ocasiones resistentes al tratamiento. Las más frecuentes son causadas por hongos y bacterias.
La hiperglucemia afecta las diversas funciones de la inmunidad, predisponiendo así, a infecciones; como también lo hacen la enfermedad vascular, la neuropatía, y los traumatismos.
Referencias:
1. Diabetes. Organización Mundial de la Salud (OMS). www.who.int
2. Virgilio Santamaría G, Elizabeth Barrios G. Manifestaciones cutáneas de la diabetes mellitus. Rev Cent Dermatol Pascua. Vol. 10, Núm 1. Ene-Abr 2001.
3. Galdeano F, Zaccaria S, Parra V, Giannini ME, Salomón